針對轄區(qū)老年人口多、慢病管理難問題，2019年，江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先打造標準化慢性病管理中心；2022年，成功創(chuàng)建“國家級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心三星門診”，發(fā)布全國首個《基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理中心（CMC）服務規(guī)范》；2023年，榮獲江蘇省基層慢病運動健康干預優(yōu)秀實施單位，“依托標準化慢病管理中心建設(shè)推進高質(zhì)量醫(yī)防融合實施”入選南京市首屆深化醫(yī)改“十大典型案例”。

創(chuàng)新“醫(yī)防融合”管理模式。針對慢病管理重治輕防困境，棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心開出醫(yī)防融合“雙處方”。治療系統(tǒng)化，推進慢病一體化門診的空間布局、崗位分配及建設(shè)方式，整合相關(guān)科室實行區(qū)域化集中管理；借助“院府合作”與醫(yī)聯(lián)體，暢通上下轉(zhuǎn)診和二三級醫(yī)院的專家下沉，提供覆蓋“診前—診中—診后”全流程管理。防控個性化，科學分析和收集患者現(xiàn)存和潛在的健康需求，為慢病患者提供生活方式干預指導、并發(fā)癥篩查、運動康復、心理治療和其他現(xiàn)存和潛在健康問題的非藥物性診療和預防，設(shè)計控糖計劃、個性化運動干預、“點單式”健康管理等21個個性服務包。建立“健康護照”積分制管理制度，培養(yǎng)患者自我管理意識。目前，在管患者血糖控制率達55.26%、血壓控制率達75.64%、血脂控制率達55.46%，位居全國前列。

打造“超能家醫(yī)”數(shù)字平臺。針對多平臺電子健康檔案難以有效共享的問題，棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托AI技術(shù)打造了數(shù)字化醫(yī)防融合“超能家醫(yī)”平臺，讓基層群眾“一部手機管健康”。數(shù)據(jù)集成畫像更精準。定制基層慢性病管理系統(tǒng)，采集患者在各醫(yī)院的就診信息，打通醫(yī)院就診、公共衛(wèi)生、檢驗影像、居民電子健康檔案等信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)各項信息線上線下“無縫對接”。AI助手服務更高效。打造醫(yī)學人工智能基層輔助診療助手，自動根據(jù)患者數(shù)據(jù)匹配知識庫內(nèi)容，輔助醫(yī)務人員開展健康管理服務，支持24小時咨詢服務、遠程監(jiān)測、線上就診、危急值遠程預警等功能，并提供飲食運動、健康教育、用藥復診等定期指導和提醒。依托“超能家醫(yī)”平臺，2023年度專科門診量同比增長10.84%、慢性病并發(fā)癥篩查同比增長30.50%，患者專科知識知曉率達85%、滿意度達98%以上。

涵養(yǎng)扎根基層“人才活水”。針對基層醫(yī)療人才不足、工作主動性不高等問題，棲霞區(qū)抓住全國公立醫(yī)院薪酬制度改革試點政策提出“兩個允許”契機，動真碰硬強力推進改革。分配更科學，突破現(xiàn)行事業(yè)單位績效工資調(diào)控水平，在核定績效工資總量基礎(chǔ)上，落實醫(yī)療服務收入結(jié)余再分配，專項績效、簽約服務費、獎勵經(jīng)費均不納入總量核定，合理提升人員工資水平?？己烁`活，制定綜合醫(yī)改考核方案，以服務數(shù)量、服務質(zhì)量和服務滿意度為主要考核內(nèi)容和撥付補助資金的依據(jù)，真正做到將績效向關(guān)鍵崗位、骨干人才傾斜，政策激勵效果顯著。近5年來，中心引進來自二三級醫(yī)院副高級及以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員有9名。2023年，中心全年診療量達28.5萬人次，醫(yī)療業(yè)務收入達8800萬元，慢病管理中心門診量達38772人次，同比增長43.27%，較5年前增長兩倍。