2016年12月16日上午6時30分許，南京俊紅果蔬專業合作社員工侯慶來在準備工作時，發現東區門衛室門衛郭新連死于室內，遂立即通知單位領導。相關人員到現場后，立即報警。經法醫初步檢查，判斷郭新連死于一氧化碳中毒。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《市安監局關于安全生產事故調查處理工作中有關問題的指導意見（試行）》（寧安監字〔2015〕20號）文件要求，棲霞區政府授權由區安監局牽頭，區公安分局、區總工會、區監察局組成事故調查組，并邀請區檢察院派人參加，對事故進行調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

南京俊紅果蔬專業合作社，住所：南京市棲霞區八卦洲街道中橋村一聯隊1號；公司類型：農民專業合作社；統一社會信用代碼：93320112302328992U；法定代表人：耿俊松；注冊資本：1500萬元整；成立日期：2014年12月05日；經營范圍：水果、蔬菜種植、銷售；餐飲服務。

(二)合同情況

郭新連經熟人介紹于2016年10月20日左右進入南京俊紅果蔬專業合作社從事門衛工作，至事故發生時仍處于試用期，故未與單位簽訂正式勞動合同。

二、事故發生經過、事故救援情況

2016年12月16日上午6時30分許，南京俊紅果蔬專業合作社員工侯慶來通過東區大門旁的一扇小門進入單位準備工作，到門衛室找門衛郭新連開辦公室門。侯慶來到達門衛室時，發現門衛室的門處于關閉狀態但未上鎖，遂推開門準備進入，但門衛室內煙霧繚繞，無法看清現場情況。侯慶來就將門衛室的窗戶打開，待煙霧吹散后，發現郭新連背靠著墻坐在地上，臉上和兩邊的墻面發黑，遂立即將西區門衛喊來并通知單位生產部門負責人方維林。由于單位平時禁止門衛室使用取暖設備，方維林認為郭新連可能是發生觸電事故，遂安排工人將電閘拉開，并通知單位經營部門負責人徐海濤，方維林和徐海濤到達東區門衛室后，立即報警并在原地等待警察。

接報后，區安監局、公安分局相關單位工作人員立即趕赴現場，發現郭新連已經死亡，身體蜷縮著坐在門衛室地面，背部靠墻，胸前衣物以及頭面部有明顯燒焦現象，身前地面上擺放著一架炭爐，爐內木炭基本燃燒完畢。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故共造成1人死亡：

郭新連，男，69歲，河南省唐縣人，身份證號：4129291947********，南京俊紅果蔬專業合作社試用期工人，未受安全生產三級教育培訓，僅受口頭教育。

（二）直接經濟損失情況

此次事故共造成直接經濟損失約55萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

經現場勘查及結合法醫檢查判斷，郭新連獨自一人在密閉的門衛室內通過炭爐烤火取暖，炭火燃燒時產生的一氧化碳無法排出，積聚到一定濃度后造成郭新連一氧化碳中毒死亡，是造成這起事故發生的原因。

（二）事故性質

這是一起工人在密閉空間內擅自使用炭爐取暖而造成的一般生產安全事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

經事故調查組分析認為，該起事故不涉及單位責任，故不對相關單位予以追責。

六、事故防范和整改措施

南京俊紅果蔬專業合作社要從事故中吸取教訓，強化企業安全生產主體責任意識，建立完善各項安全生產管理制度，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，堅持“管生產的同時必須管安全”的原則，要加強對員工的安全教育，加強對門衛室的安全檢查和管理，杜絕違規使用取暖設備，切實防止類似事故再次發生。

棲霞區人民政府“12·16”事故調查組

2017年1月10日